CL眼障害アンケート調査 （日本コンタクトレンズ協議会） 本アンケートは過去にコンタクトレンズ装用が原因と思われる目のトラブルにより、コンタクトレンズの装用中止、あるいは一時装用中止を経験したことのある方を対象としております。 　 ※選択肢内はコンタクトレンズ=CL、ソフトコンタクトレンズ=SCL、ハードコンタクトレンズ=HCLと省略しています 　 Q1 性別を選択してください。 男性 女性 　 　 Q2 年齢を記入してください。（半角数字で） 歳 　 Q3 目のトラブルが発生してからどのくらいでコンタクトレンズの装用を休止しましたか？ 選択してください 休止期間3日以内　　　 休止期間4日以上　　 　 　 Q4 目のトラブルがあったのはどちらの目でしたか？ 選択してください 右目 左目 両目 　 Q5 どのような症状がありましたか？（複数選択可） 右目 充血 異物感（ゴロゴロした） 目の痛み 視力低下 かすみ めやに 流涙（涙が止まらなかった） 乾燥感 かゆみ その他 その他の場合記入→ 左目 充血 異物感（ゴロゴロした） 目の痛み 視力低下 かすみ めやに 流涙（涙が止まらなかった） 乾燥感 かゆみ その他 その他の場合記入→ 　 Q6 診断名は何でしたか？（複数選択可） 右目 医師の診察は受けなかった 診断名はわからない 点状表層角膜症 角膜上皮びらん 角膜上皮剥離 角膜浸潤 角膜潰瘍 角膜浮腫 角膜血管新生 アレルギー性結膜炎　（巨大乳頭結膜炎を含む） 結膜充血 虹彩炎 眼内炎 角膜内皮障害 その他 その他の場合記入→ 左目 医師の診察は受けなかった 診断名はわからない 点状表層角膜症 角膜上皮びらん 角膜上皮剥離 角膜浸潤 角膜潰瘍 角膜浮腫 角膜血管新生 アレルギー性結膜炎　（巨大乳頭結膜炎を含む） 結膜充血 虹彩炎 眼内炎 角膜内皮障害 その他 その他の場合記入→ 　 Q7 トラブルのあったコンタクトレンズはなんですか？ レンズメーカー レンズ名 レンズの種類 選択してください ハードコンタクト（ガス透過性ハードコンタクト含む） 従来型ソフトコンタクト カラーソフトコンタクト 1日使い捨てソフトコンタクト 1週間連続装用使い捨てソフトコンタクト 2週間頻回交換ソフトコンタクト 定期交換（1ヶ月〜6ヶ月）ソフトコンタクト 不明 その他 その他の場合記入→ 　 Q8 トラブルのあったコンタクトレンズは、どこで購入しましたか？ 選択してください 一般病院（大学病院を除く） 大学病院 眼科診療所内 眼鏡店 コンタクト量販店 通信販売 インターネット 薬局 外国での購入 譲渡 その他 その他の場合記入→ 　　 Q9 トラブルのあったコンタクトレンズの処方は、どこで受けましたか？ 選択してください 一般病院（大学病院を除く） 大学病院 一般眼科診療所 眼鏡店内の眼科診療所 コンタクト量販店に隣接する眼科診療所 医師の処方は受けなかった その他 その他の場合記入→ 　　 Q10 トラブルのあったコンタクトレンズの装用状況について 装用状況 連続装用 終日装用 ※「連続装用」とは、就寝時もコンタクトレンズを装用している方法のことです ※「終日装用」とは、就寝時あるい は就寝時以前にコンタクトレンズをはずす装用方法のことです 装用日数 選択してください 毎日 週６日 週５日 週３〜４日 週１〜２日 不規則 その他 その他の場合記入→ 装用時間 選択してください 16時間以上 8時間〜16時間未満 4時間〜8時間未満 4時間未満 不規則 その他 その他の場合記入→ 　 Q11 定期検査は受けていましたか？ 選択してください 1ヶ月に1回程度受けている 3ヶ月に1回程度受けている 6ヶ月に1回程度受けていた 1年に1回程度受けていた 不定期に受けていた 受けていなかった その他 その他の場合記入→ 　 Q12 コンタクトレンズの洗浄は行っていましたか？ 選択してください 全く洗浄していなかった 毎日洗浄していた 週に2〜3回洗浄していた 週に1回洗浄していた ほとんど洗浄していなかった その他 その他の場合記入→ 　 Q13 トラブルのあったレンズを購入したとき、取扱説明書は受け取りましたか？ はい いいえ 　 以下Q14はソフトコンタクトレンズ装用者の方のみお答えください。 Q14 コンタクトレンズの消毒は行っていましたか？ 選択してください 消毒はしていなかった 毎日消毒をしていた 週に一度消毒をしていた 週に２〜３回消毒をしていた 時々消毒をしていた ほとんどしてなかった その他 その他の場合記入→ 　 以下Q15.Q16は使い捨てソフトコンタクトレンズ、頻回交換ソフトコンタクトレンズ装用者のみお答えください。 Q15 装用方法を守っていましたか？ 選択してください 守っていた ほぼ守っていた 時々守っていなかった 守っていなかった 　 Q16 トラブルのあったレンズは何日間装用していましたか？（半角数字で） 日間 　 Q17 何かご意見等がございましたらお書きください。 （全角256文字以内で） 　 　 ご協力ありがとうございました。 　　　 2001 © Contact-lenz.jp. All Rights Reserved.